HIỆu quả can thiệp calci-d và truyền thông phòng chống loãng xưƠng ở ngưỜi có MẬT ĐỘ XƯƠng thấp tại thành phố HỒ chí minh năM 2011-2013



tải về 130.5 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu26.04.2018
Kích130.5 Kb.
#37461


HIỆU QUẢ CAN THIỆP CALCI-D VÀ TRUYỀN THÔNG PHÒNG CHỐNG LOÃNG XƯƠNG Ở NGƯỜI CÓ MẬT ĐỘ XƯƠNG THẤP TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2011-2013

Nguyễn Trung Hòa*, Trần Thị Thanh Thúy*, Nguyễn Văn Tập**

*Trung tâm Y tế Dự phòng quận Gò Vấp TPHCM, **Đại học Y dược TPHCM

Nghiên cứu can thiệp không đối chứng (quasi experimental) được tiến hành trên 166 người từ 45 tuổi trở lên có mật độ xương (MĐX) thấp tại 4 phường, xã ở thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) bằng các biện pháp truyền thông nâng cao kiến thức và thực hành, tăng cường dinh dưỡng hợp lý, rèn luyện thể lực, bổ sung viên Calci-D hàng ngày trong 2 năm (2011-2013) nhằm cải thiện MĐX. Đo MĐX bằng phương pháp DXA (Dual Energy X ray Absorptiometry) ở cổ tay và chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn của WHO. Kết quả cho thấy trung bình MĐX sau can thiệp tăng 0,006 g/cm²; Tỷ lệ loãng xương giảm 13,3%, chỉ số hiệu quả 20,4%; Kiến thức tốt tăng 37,4%, chỉ số hiệu quả 364,3%; Thực hành tốt tăng 56,6%, chỉ số hiệu quả 1347,6%. Như vậy, tăng cường truyền thông thay đổi hành vi kết hợp với sử dụng viên Calci-D hàng ngày sẽ cải thiện MĐX và gia tăng những hành vi có lợi cho sức khỏe xương ở người có MĐX thấp tuổi trung niên trở lên.

Từ khóa. Loãng xương, can thiệp, kiến thức, thực hành, TPHCM.
Effectiveness of intervention Calci-D and communication preventive osteoporosis in low bone density person

in HCMC 2011-2013
Intervention studies not controlled (quasi experimental) was conducted on 166 people aged 45 and older who had low bone density in 4 wards and communes in Ho Chi Minh City (HCMC). The interventions were health education communication measures to increase knowledge and practice, enhance proper nutrition, exercise, calcium-D supplements daily for 2 years (2011-2013) to improve the bone mineral density (BMD). BMD was measured by DXA method (Dual Energy X-ray absorptiometry) at the wrist and diagnose osteoporosis according to WHO standards. Results showed that after intervention BMD average increased 0.006 g/cm²; Rate of osteoporosis decreased 13.3%, 20.4% efficiency indicator; Good knowledge increased 37.4%, 364.3% efficiency indicator; Practice good increased 56.6%, 1347.6% efficiency indicator. Thus, strengthening behavior change communication combined with Calci-D supplements daily will improve the bone density and increase beneficial behaviors for bone health in middle-age or older who have low BMD.

Key words. Osteoporosis, intervention, knowledge, practice, Ho Chi Minh City.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương (LX) là căn bệnh thầm lặng, đang trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu và là gánh nặng lên ngân sách y tế ở mỗi quốc gia. Việt Nam có trên 2,5 triệu người bị LX trong đó phụ nữ 1,9 triệu người [1]. Loãng xương chủ yếu xảy ra ở người từ tuổi trung niên trở lên, phụ nữ sau mãn kinh. Bệnh thường dẫn đến biến chứng gãy xương, đòi hỏi chi phí chăm sóc và điều trị cao, làm giảm chất lượng cuộc sống hoặc dẫn đến tử vong. những phụ nữ trên 45 tuổi, loãng xương và biến chứng phải điều trị nhiều ngày hơn trong bệnh viện so với những bệnh khác như nhồi máu cơ tim, bệnh tiểu đường, ung thư vú [2].

Hiện nay, một số nước trên thế giới đã triển khai thực hiện chiến lược quốc gia phòng chống loãng xương và gãy xương như Mỹ, Úc, Canada, Châu Âu... Những nội dung của chiến lược bao gồm các hoạt động truyền thông nhằm gia tăng nhận thức của người dân về bệnh loãng xương, nhất là ở lứa tuổi học đường. Tích cực điều chỉnh lối sống người dân theo chiều hướng có tác dụng phòng ngừa nhằm tối ưu hóa mật độ xương và làm giảm bớt mức độ mất xương liên quan với tuổi. Theo thống kê năm 2009, tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TPHCM đã có 1442 người bệnh gãy cổ xương đùi, trong đó độ tuổi từ 50 trở lên ở nam giới tỷ lệ 83%, ở nữ giới 66% và đa số có liên quan đến loãng xương [3].

Loãng xương có thể phòng tránh được khi người dân hiểu biết về bệnh và thực hiện lối sống tích cực. Do đó, đề tài nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả can thiệp Calci-D và truyền thông thay đổi hành vi ở người có mật độ xương thấp từ 45 tuổi trở lên tại TPHCM năm 2011-2013.


2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Người dân bệnh loãng xương hoặc thiếu xương (T-score ≤-1) từ 45 tuổi trở lên đang cư trú tại TPHCM. Tiêu chí loại trừ là người dân bệnh loãng xương hoặc thiếu xương có chống chỉ định dùng Calci-D và/hoặc đang sử dụng thuốc chống loãng xương khác.

Thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2011 đến 8/2013 tại phường 3 quận Bình Thạnh, phường 5 quận Gò Vấp, phường Hiệp Thành quận 12 và xã Tân Xuân huyện Hóc Môn

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Can thiệp theo phương pháp bán thực nghiệm (quasi experimental) và cỡ mẫu được tính theo công thức kiểm định sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ

Chúng tôi chọn p1 = 0,108 tương ứng với 10,8% là tỷ lệ kiến thức tốt của người dân có mật độ xương thấp theo kết quả điều tra ngang. Chọn p2=0,258 tương ứng với 25,8% là tỷ lệ kiến thức tốt mong muốn sau can thiệp (tăng 15% so với trước can thiệp). Chọn α ở mức ý nghĩa thống kê với độ tin cậy là 95% (α=0,05) và β =0,1, vậy  = 10,5. Thay vào công thức và tăng 20% sai số ta có n= 160. Thực tế cỡ mẫu can thiệp là 166 người.

Kỹ thuật chọn mẫu

Theo kết quả điều tra ngang 422 người được chọn ngẫu nhiên các phường, xã can thiệp, số người từ 45 tuổi trở lên bị thiếu xương hoặc loãng xương là 330 (78,2%), trong đó 17 người có chỉ định và đã dùng thuốc chống LX. Vì đạo đức nghiên cứu, chúng tôi tư vấn và chọn tất cả 313 người còn lại tham gia can thiệp bằng viên Calci-D. Tiêu chuẩn chọn: Những người có kết quả đo mật độ xương T-score ≤ - 1; Không có chống chỉ định dùng thuốc Calci-D; Không sử dụng thuốc chống loãng xương khác và tự nguyện tham gia nghiên cứu. Kết quả đạt tiêu chí và được điều tra sau can thiệp là 166 người.



2.3. Biến số nghiên cứu

- Phân loại kiến thức về bệnh loãng xương: Gồm 20 câu được chia thành 3 nhóm nội dung (khái niệm về loãng xương, các yếu tố nguy cơ và kiến thức phòng bệnh). Bộ câu hỏi được kiểm định độ tin cậy bằng Hệ số Cronbach´s Alpha với mức chấp nhận > 0,7. Mỗi câu hỏi có 3 giá trị: đúng (được 1 điểm), sai hoặc không biết (0 điểm). Kiến thức được phân loại thành 3 mức độ: Kiến thức tốt khi người dân đạt ≥15 điểm và phải đúng 10 câu bắt buộc (3 câu về khái niệm bệnh loãng xương; 5 câu về yếu tố nguy cơ: Là phụ nữ, mãn kinh, tuổi già, lười vận động, dùng thuốc corticoid; 2 câu về phòng bệnh: ăn thức ăn giàu can-xi, tập thể dục thể thao thường xuyên); Kiến thức trung bình khi người dân đạt ≥10 điểm và đúng 6 câu bắt buộc (2 câu về khái niệm bệnh; 3 câu về yếu tố nguy cơ: Là phụ nữ, mãn kinh, tuổi già, 1 câu về phòng bệnh: ăn thức ăn giàu can-xi hoặc tập thể dục thể thao thường xuyên); Kiến thức kém khi người dân không đạt tốt hoặc trung bình.

- Phân loại thực hành: Bộ câu hỏi về thực hành gồm 12 câu được chia thành 2 nội dung: thực hành hành vi có hại cho xương (có 4 nội dung: hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia, sử dụng thuốc corticoid, sử dụng nhiều cà phê và/hoặc thức uống có gas), thực hành hành vi có lợi cho xương (có 8 nội dung: tập thể dục, tập thể thao, uống sữa hàng ngày, uống bổ sung viên can-xi, ăn thức ăn giàu can-xi, phòng tránh té ngã, kiểm tra mật độ xương định kỳ, chủ động nhận thông tin về bệnh). Bộ câu hỏi được kiểm định độ tin cậy bằng Hệ số Cronbach´s Alpha với mức chấp nhận > 0,7. Mỗi câu hỏi được đánh giá 5 mức độ theo thang Likert. Điểm 5 cho hành vi rất thường xuyên và giảm dần mỗi điểm đến chưa từng có hành vi là 1 điểm (Rất thường xuyên là hành vi được thực hiện hàng ngày/tuần; Thường xuyên là thực hiện hành vi > 3 ngày/tuần; Ít khi là thực hiện hành vi từ 1 đến 3 ngày/tuần; Rất ít khi là thực hiện hành vi <1 ngày/tuần).

Tuy nhiên nội dung thực hành các biện pháp phòng bệnh như: kiểm tra sức khỏe xương định kỳ, chủ động tìm hiểu thông tin về bệnh thì được tính theo thời gian 3, 6, 12 và >12 tháng lần lượt là rất thường xuyên, thường xuyên, ít khi và rất ít khi. Khi tính điểm để phân loại thực hành sẽ đảo ngược số điểm của 4 hành vi có hại cho xương 5=1, 4=2, 3=3, 2=4, 1=5 để lấy tổng số điểm của từng người dân nghiên cứu và như vậy điểm tối đa đạt 60 và tối thiểu 12. Thực hành tốt khi đạt ≥ 36 điểm, không có hành vi có hại xương thường xuyên hoặc rất thường xuyên, có thực hiện bắt buộc 3 biện pháp tăng sức mạnh xương (tập thể dục hoặc thể thao, uống sữa, ăn thức ăn giàu chất can-xi) và hành vi theo dõi sức khỏe định kỳ; Thực hành trung bình khi đạt >24 điểm, không có hành vi có hại xương thường xuyên hoặc rất thường xuyên, có thực hiện bắt buộc 2 biện pháp tăng sức mạnh xương (tập thể dục hoặc thể thao, ăn thức ăn giàu chất can-xi); Thực hành kém khi ≤ 24 điểm.

2.4. Các biện pháp can thiệp

- Hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe: Người dân can thiệp được tư vấn tại trạm y tế ít nhất 3 tháng/lần về kiến thức và thực hành.

- Hoạt động can thiệp dinh dưỡng: Hướng dẫn người dân sử dụng thức ăn có hàm lượng can-xi cao. Khuyến khích uống sữa và sử dụng các sản phẩm từ sữa hàng ngày.

- Hoạt động can thiệp bằng tập luyện: Khuyến khích người dân tăng cường vận động, tập thể dục, thể thao phù hợp với sức khỏe...Tham gia Câu lạc bộ LX-Dưỡng sinh.

- Sử dụng viên Calci-D để can thiệp là Calcium carbonate hàm lượng 750 mg (300 mg can-xi) và vitamin D3 60 IU được sản xuất bởi Công ty cổ phần hóa dược phẩm Mekophar. Như vậy, việc can thiệp sẽ bổ sung hàng ngày lượng can-xi là 600 mg và 120 IU vitamin D cho người dân nghiên cứu. Người đạt tiêu chí can thiệp là người tuân thủ đủ số lượng và thời gian sử dụng thuốc (2 viên/ngày, ít nhất 6 ngày/tuần), tổng số ngày sử dụng thuốc là > 626 ngày trong 2 năm (> 85% thời gian) và uống >1252 viên Calci-D.

2.5. Phân tích và xử lý số liệu

Phân tích số liệu theo phương pháp thống kê y học, phần mềm Stata-10, EpiData. So sánh sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ bằng test χ² và hai giá trị trung bình bằng Wilcoxon signed-rank test ghép cặp. Giá trị p có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng < 0,05.




CSHQ % =

│p2 – p1│

X 100

p1


Chỉ số hiệu quả (CSHQ) can thiệp được đánh giá theo công thức:

Với p1 là tỷ lệ trước và p2 là tỷ lệ sau can thiệp



3. KẾT QUẢ

Khảo sát 166 người dân có mật độ xương thấp kết quả cho thấy nữ 60,2%, nam 39,8%, tuổi trung bình 65,3 (±10). Nhóm tuổi từ 45 đến 59 chiếm 35,5%, từ 60 đến 74 là 45,2% và từ 75 tuổi trở lên 19,3%.



Bảng 1. Chỉ số hiệu quả can thiệp về kiến thức đúng

Nội dung kiến thức đúng

T Trước CT n=166

Sau CT n=166

p

χ²

CSHQ

%


Điểm X

%

Điểm X

%

Khái niệm về bệnh LX

45,5

27,4

137,5

82,8

<0,05

202

Các yếu tố nguy cơ LX

27,7

16,7

115,1

69,3

<0,05

315

Các biện pháp phòng LX

42,2

25,4

143,8

86,6

<0,05

241

CT: Can thiệp. X: Trung bình.

Nhận xét: Kiến thức đúng về khái niệm bệnh LX tăng gấp ba lần, hiểu biết các yếu tố nguy cơ tăng 52,6%, biết các biện pháp phòng bệnh tăng 61,2%.

Bảng 2. Chỉ số hiệu quả can thiệp về hành vi có hại và có lợi cho xương

Thực hành

Trước CT n=166

Sau CT n=166

p

χ²

CSHQ

%


Điểm X

%

Điểm X

%

Hành vi có hại cho xương

18,3

11,0

6,8

4,1

<0,01

62,7

Hành vi có lợi cho xương

30

18,1

118,4

71,3

<0,01

294

Nhận xét: Thực hành có lợi của người dân tăng tỷ lệ, hành vi có hại giảm tỷ lệ sau can thiệp. Chỉ số hiệu quả can thiệp trên hành vi có hại 62,7%, có lợi 294%.



Bảng 3. So sánh trung bình BMD, điểm kiến thức và thực hành ở người mật độ xương thấp trước và sau can thiệp

Chỉ số

Trước can thiệp (n=166)

Sau can thiệp (n=166)

Z

p

Trung bình

±SD




Trung bình

±SD




BMD

0,376

0,09




0,382

0,1




2,8

<0,01

Điểm KT

4,2

6,1




15,3

6,1




11,1

<0,01

Điểm TH

34,2

5,6




46,8

3,9




11,2

<0,01



Wilcoxon signed-rank test ghép cặp; BMD (Bone Mineral Density)

Nhận xét: Trung bình BMD của người dân nghiên cứu gia tăng từ 0,376 g/cm² lên 0,382 g/cm² sau can thiệp, p<0,01, trung bình điểm kiến thức tăng từ 4,2 lên 15,3 điểm và thực hành tăng từ 34,2 lên 46,8 điểm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,01.



Bảng 4. Chỉ số hiệu quả can thiệp về tỷ lệ loãng xương

Biến số

Trước can thiệp

Sau can thiệp

p1

χ²


CSHQ

%


Tần số

Tỷ lệ %

Tần số

Tỷ lệ %

Loãng xương

108

65,1

86

51,8

<0,01

20,4


Thiếu xương

58

34,9

64

38,6

<0,01

Bình thường

0

0

16

9,6

-

Tổng cộng

166

100

166

100












χ² test

Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương sau can thiệp giảm từ 65,1% xuống 51,8% và có 9,6% số người thiếu xương trở về bình thường, p<0,01. Chỉ số hiệu quả tỷ lệ LX 20,4%.



Bảng 5. Chỉ số hiệu quả can thiệp về kiến thức và thực hành

Biến số

Chỉ số

Trước can thiệp

Sau can thiệp

p

χ²


CSHQ %%

Tần số

Tỷ lệ %

Tần số

Tỷ lệ %

Kiến

thức


Tốt

18

10,8

80

48,2

<0,05

346,3

Trung bình

18

10,8

48

28,9

<0,05

167,6

Kém

130

78,4

38

22,9

<0,05

70,8

Thực hành

Tốt

7

4,2

101

60,8

<0,05

1347,6

Trung bình

8

4,8

24

14,5

<0,05

202

Kém

151

91

41

24,7

<0,05

72,9




Tổng cộng

166

100

166

100






Nhận xét: Kiến thức tốt tăng từ 10,8% lên 48,2%, chỉ số hiệu quả là 346,3 %. Thực hành tốt tăng từ 4,2% lên 60,8%, chỉ số hiệu quả là 1347,6%. Tất cả có ý nghĩa thống kê.


4. BÀN LUẬN

Kết quả sau hai năm can thiệp 166 người dân có mật độ xương thấp bằng thuốc Calci-D và truyền thông thay đổi hành vi cho thấy có sự cải thiện về mật độ xương và gia tăng kiến thức, thực hành phòng chống loãng xương của người dân. Người có mật độ xương thấp được bổ sung Calci-D, được tư vấn trực tiếp và lập lại nhiều lần do đó kiến thức, thực hành đều gia tăng đáng kể sau can thiệp. Nhóm kiến thức đúng về khái niệm bệnh loãng xương tăng 55,4%, biết yếu tố nguy cơ tăng 52,6%, kiến thức phòng bệnh tăng cao sau can thiệp (61,2%), phân loại kiến thức tốt tăng 37,4%. Về thực hành, kết quả cho thấy những hành vi có hại cho xương đều giảm, chỉ số hiệu quả là 62,7%; Những hành vi có lợi cho xương đều tăng, chỉ số hiệu quả 294%; Thực hành tốt sau can thiệp tăng 56,6% và chỉ số hiệu quả là 1347,6%. Với kết quả này cho thấy tình hình giảm mật độ xương ở tuổi trung niên trở lên chiếm tỷ lệ cao (78,2%) và ngày càng gia tăng khi dân số đang già hóa. Tuy nhiên, kết quả khảo sát cũng cho thấy trái ngược với sự gia tăng tỷ lệ bệnh thì kiến thức và thực hành của người dân về phòng chống bệnh hiện tại còn rất thấp. Thực trạng này do bởi hoạt động phòng chống loãng xương chưa là một chương trình y tế, nhất là tuyến y tế cơ sở hiện không có hoạt động can thiệp. Tương tự kết quả của chúng tôi, tại Úc có nghiên cứu đánh giá hiệu quả giáo dục loãng xương dựa vào cộng đồng và quy trình quản lý loãng xương với mục đích tổ chức khóa học được thiết kế hỗ trợ cho các cá nhân để ngăn chặn và tự quản lý bệnh loãng xương qua việc cải thiện về kiến ​​thức, tính tự hiệu quả, kỹ năng tự quản lý hoặc thay đổi hành vi. Đối tượng nghiên cứu gồm 198 người trên 40 tuổi tuyển chọn từ cộng đồng được phân ngẫu nhiên vào nhóm chứng (n = 95) và can thiệp (n = 103). Qua 6 tuần theo dõi, nhóm can thiệp cho thấy có một sự gia tăng đáng kể về kiến ​​thức loãng xương so với nhóm chứng và cũng cho thấy có gia tăng lớn trong định hướng hành vi sức khỏe [4]

Về tình hình MĐX, kết quả nghiên cứu cho thấy trung bình BMD tăng 0,006 g/cm², tỷ lệ loãng xương sau can thiệp giảm 13,3% và 9,6% người dân có MĐX trở về bình thường. Do bởi chọn tất cả người có MĐX từ ≤ -1 vào can thiệp, cho nên có những người thiếu xương nhưng gần ở mức bình thường hoặc bị LX nhưng gần với mức thiếu xương qua thực hiện nhiều hành vi tích cực phối hợp uống viên Calci-D đã cải thiện về BMD và từ đó có những người từ LX trở về thiếu xương và từ thiếu xương trở về bình thường. Như vậy, với kết quả nghiên cứu này thì việc vừa thực hiện chế độ ăn giàu chất can-xi phối hợp với uống viên calci-D là biện pháp phòng tránh LX. Viện dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam khuyến nghị người từ 50 tuổi trở lên nên cung cấp lượng can-xi tối thiểu 1.000 mg/ngày [5] và theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi người có MĐX thấp được sử dụng 600 mg/ngày qua thuốc cùng với tăng cường ăn uống những chất giàu can-xi thì sẽ đảm bảo lượng can-xi cung cấp hàng ngày hơn 1.000 mg. Tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi, một can thiệp dự phòng LX ở phụ nữ từ 40 đến 65 tuổi    được tiến hành tại 2 phường của thành phố Thái Bình với mục tiêu đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp dinh dưỡng và luyện tập dự phòng giảm MĐX. Nhóm can thiệp gồm 139 phụ nữ giảm MĐX tuổi từ 40 đến 65 áp dụng các biện pháp bao gồm: truyền thông, luyện tập, thực hiện chế độ dinh dư­ỡng hợp lý kèm theo bổ sung can-xi và vitamin D. Kết quả cho thấy hiệu quả phục hồi  giảm MĐX quay là 10,2% và xương chày là 42,8%; Hiệu quả bảo vệ không bị mắc mới giảm MĐX đối với xương quay là 21,4%, xương chày là 25,7%; Hiệu quả bảo vệ không bị mắc mới LX đối với xương quay là 1,3%, xương chày là 13,5% [6]
5. KẾT LUẬN

Hoạt động can thiệp bằng bổ sung viên Calci-D và truyền thông thay đổi hành vi đã làm gia tăng kiến thức và thực hành phòng chống loãng xương, cải thiện mật độ xương ở người dân có mật độ xương thấp. Tuyến y tế cơ sở cần triển khai hoạt động phòng chống loãng xương tại cộng đồng.


Tài liệu tham khảo

1. Lê Anh Thư (2009), Những tiến bộ chính trong lĩnh vực loãng xương và thách thức trong chọn lựa-quản lý điều trị loãng xương, Báo cáo khoa học cập nhật mới trong chẩn đoán, điều trị loãng xương và bệnh xương khớp, TPHCM

2.International Osteoporosis Foundation (2004), Invest in your bones Osteoporosis in Men the silent epidemic strikes men too, Report of IOF, pp.1-16.

3. Nguyễn Văn Thái và cs (2010), “Gãy đầu dưới xương quay, cổ xương đùi, cổ phẩu thuật xương cánh tay, điều trị và phòng ngừa tại BV Chấn thương chỉnh hình TPHCM”, Báo cáo HNKH Loãng xương, gãy xương và vitamin D, Cần Thơ, tr.

4. Francis KL et al. (2009), “Effectiveness of a community-based osteoporosis education and self-management course: a wait list controlled trial”, Osteoporosis Int, Vol. 20(9), pp. 1563-1570.

5. Viện Dinh dưỡng Quốc gia, Bộ Y tế (2006), Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, tr. 33-35, 56-58.



6. Ninh Thị Nhung và cs (2010), “Hiệu quả của một số biện pháp can thiệp dự phòng loãng xương cho phụ nữ 40-65 tuổi tại Thái Bình”, Tạp chí Dinh dưỡng và Thực phẩm, số 6(1).




tải về 130.5 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©ru.originaldll.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương