Phụ lục số 06 MẪu biên bảN ĐIỀu tra tai nạn lao đỘng



tải về 22.46 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu23.07.2016
Kích22.46 Kb.
#2309
Phụ lục số 06

MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG ( NHẸ HOẶC NẶNG)
(Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/TTLT-BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)


(Tên cơ sở) …

Số :............ /



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

. . . . . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . . .
BIÊN BẢN ÐIỀU TRA TAI NẠN LAO ÐỘNG

............1... (Nhẹ hoặc nặng) .............



1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:

- Tên cơ sở: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Địa chỉ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

thuộc tỉnh/thành phố : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Số điện thoại, Fax, E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): . . . . . . . . . . . . .

- Loại hình cơ sở : . . . . . 3 . . . . . .

- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): . . . . . . . . . .

2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: . . . . . . . . . . . . . . . . .  ; Giới tính : . . . . . . . . . . . Nam /Nữ ;

- Ngày, tháng, năm sinh: . . . . . . . . . . . . .

- Quê quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Nơi thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con ):

- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): . . . . . . . . . . . .

- Nghề nghiệp: . . . . . 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: . . . . . . . (năm)

- Tuổi nghề : . . . .. . . (năm) ; Bậc thợ (nếu có): . . . . . .

- Loại lao động:

Có Hợp đồng lao động : …………… 5 .....………. / Không có hợp đồng.

- Đã được huấn luyện về ATVSLÐ : .......... có/ không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi . . giờ . . phút , ngày .. tháng . . năm . . ;

- Nơi xảy ra tai nạn : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Thời gian bắt đầu làm việc:

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: . . giờ . . phút .

6. Diễn biến của vụ tai nạn:

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: ( do lỗi của NSDLĐ hay NLĐ hoặc do lỗi của cả NSDLĐ và NLĐ, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của NSDLĐ và NLĐ)

8 Kết luận về vụ tai nạn: ( Là TNLĐ hay trường hợp tai nạn được coi là TNLĐ hoặc không phải là TNLĐ)..

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

- Nội dung công việc:................................................

- Người có trách nhiệm thi hành:

- Thời gian hoàn thành: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



11. Tình trạng thương tích:

- Vị trí vết thương: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Mức độ tổn thương: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu :

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có):

Tổng số: . . . . . . . đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: . . . . . . . đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị: . . . . . . . đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: . . . . . . . đồng;



  • Thiệt hại tài sản/thiết bị: . . . . . . . đồng.

CÁC THÀNH VIÊN KHÁC

CỦA ÐOÀN ÐIỀU TRA

(ký, ghi rõ họ tên)
NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ÐIỀU TRA

TRƯỞNG ÐOÀN ÐIỀU TRA TAI NẠN LAO ÐỘNG

(người sử dụng lao động hoặc người được uỷ quyền bằng văn bản)

(ký, ghi rõ họ tên và đóngdấu (nếu có)


1 Ghi theo danh mục yếu tố gây chấn thương, thống nhất ghi cấp 2.

2 Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế Việt Nam do Thủ tướng Chính phủ ban hành tại Quyết định số 10/2007/QĐ-TTg ngày 23/1/2007, thống nhất ghi cấp 3.

3 Ghi theo danh mục các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp hiện hành do Tổng cục Thống kê ban hành tại Công văn số 231 TCTK/PPCÐ ngày 17/4/2002.

4 Ghi theo danh mục nghề nghiệp hiện hành do Tổng cục Thống kê ban hành tại Quyết định số 1019/QÐ-TCTK ngày 12/11/2008, thống nhất ghi cấp 3.

5 Ghi rõ : Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.

Каталог: Resource -> hoso -> cacbieumau
cacbieumau -> Mẫu số 01 Đcnt cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
cacbieumau -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc thanh lý HỢP ĐỒng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đẦu cho học sinh, sinh viêN
cacbieumau -> PHỤ LỤC 02 Các văn bản quy định về điều chỉnh làm nghề; công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm trước ngày 01/01/1995
cacbieumau -> Phụ lục pgnhs 313 HƯỚng dẫn danh mục hồ SƠ
cacbieumau -> Đơn vị: Bộ phận
cacbieumau -> Tên cơ quan (đơn vị): Mã đơn vị
cacbieumau -> Mẫu số: C84b-hd ban hành theo Thông tư số 178/tt-btc
cacbieumau -> Mẫu D01d-ts tên đơn vị Mã đơn vị: CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
cacbieumau -> Mẫu 314/sbh cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
cacbieumau -> BẢo hiểm xã HỘi việt nam phụ LỤC 03: CÁc loại giấy tờ LÀm căn cứ CẤp lạI, ĐIỀu chỉnh thông tin đà ghi trên sổ bhxh, thẻ bhyt

tải về 22.46 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©ru.originaldll.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương