TỜ khai y tế/health declaration form



tải về 72.87 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu02.09.2016
Kích72.87 Kb.
#30857

TỜ KHAI Y TẾ/HEALTH DECLARATION FORM

  • Họ và tên (CHỮ IN HOA)/Full name (BLOCK LETTER): ..................................................................................

  • Q

    uốc tịch/Nationality: .......................................................... Nam/Male Nữ/Female



  • Năm sinh/Year of birth: ........….......…................…………. Số hộ chiếu/Passport No: ............................

  • Số hiệu phương tiện/Conveyance No: ................................... Số ghế/Seat No: ............................ .....

  • Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam/Contact address in Vietnam: ..................................................................

……………………………………........................................................................................................................

  • Điện thoại ở Việt Nam/Phone No. in Vietnam: ....................................... Email: .................................

  • Địa chỉ khác sẽ đến trong thời gian lưu trú, làm việc tại Việt Nam/Other contact addresses to come to in Vietnam: ...............................................................................................................................................

  • Trong 14 ngày qua, anh/chị đã đến/lưu trú hoặc từ quốc gia nào sau đây/In the past 14 days, have you been to/stayed in or from any of the following countries?

Iran


K

uwait


Y

emen


B

ahrian


L

ebanon


U

nited Arab Emirates


Qatar


O

man


J

ordan


K

orea


S

audi Arabia



Others (specify)..................


Trong vòng 14 ngày qua anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không/

In the past 14 days, have you been experienced any of the following symptoms?

  • Sốt/Fever:

C

ó/Yes


K

hông/No


  • Ho khan/Khó thở/Cough/Shortness of breath:

C

ó/Yes


K

hông/No


  • Buồn nôn/Nôn/Nausea/Vomiting:

C

ó/Yes


K

hông/No


  • Tiêu chảy/Diarrhoea:

C

ó/Yes


K

hông/No

Ngày nhập cảnh/Arrival date: ........../........./201.... Người khai ký tên/Signature: ............................


HƯỚNG DẪN/GUIDE

Anh/chị mang theo HƯỚNG DẪN này để làm thủ tục nhập cảnh và tự theo dõi sức khỏe

Passenger uses this GUIDE for entry clearance and for self-monitoring of your health

  • Họ và tên (CHỮ IN HOA)/Full name (BLOCK LETTER):..................................................................................

  • Trong 14 ngày qua, anh/chị đã đến/lưu trú hoặc từ quốc gia nào sau đây/In the past 14 days, have you been to/stayed in or from any of the following countries?

I

ran


K

uwait


Y

emen


B

ahrian


L

ebanon


U

nited Arab Emirates



Q

atar


Oman

J

ordan


Korea

S

audi Arabia



Others (specify)........................

XÁC NHẬN CỦA KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ

VERIFICATION BY

HEALTH QUARANTINE OFFICER


  • Vì sức khỏe của anh/chị và cộng đồng, nếu anh/chị thấy xuất hiện triệu chứng sốt/ho hoặc khó thở đề nghị liên hệ ngay với cơ quan kiểm dịch y tế tại cửa khẩu:

To protect your health and community from MERS-CoV, if you develop any symptom of fever/cough or shortness of breath, please contact health quarantine unit at point of entry at following:

  • Tel:...........................................Email:..........................................

  • Hotline: Tel (+84) 963851919,

Email kdytboyte@gmail.com



TỜ KHAI Y TẾ/의료신고서

  • Họ và tên (CHỮ IN HOA)/ 성명(대문자로 표기): ....................................................................................

  • Q

    uốc tịch/국적: ................................................... Nam/남자 Nữ/여자



  • Năm sinh/생년:....................................................Số hộ chiếu/여권번호:...................................................

  • Số hiệu phương tiện /교통수단 편명: ............................................ Số ghế/좌석 번호: .............................

  • Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam/베트남내 주소: ..............................................................................................

.....................................................................................................................................................................

  • Điện thoại ở Việt Nam/베트남내 전화번호:...................................Email/이메일.....................................

  • Địa chỉ khác sẽ đến trong thời gian lưu trú, làm việc tại Việt Nam/기타 베트남내 접촉 가능한 주소: ...........................................................................................................................................................

  • Trong 14 ngày qua, Anh/chị đã đến/lưu trú hoặc từ quốc gia nào sau đây/지난 14일 동안 아래 국가에 방문/체류한 적이 있습니까?






쿠웨이트


예멘

바레인

레바논


랍 에미리트







타르


오만

요르단

한국

사우디 아라비아

기타.......................................






Trong vòng 14 ngày qua anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ?

지난 14일 동안 다음과 같은 증상을 경험한 적 이 있습니까?


  • Sốt/열병

C

ó/



K

hông/아니요



  • Ho khan/khó thở/기침/호흡곤란

C

ó/



K

hông/아니요



  • Buồn nôn/nôn/메스꺼움/구토

C

ó/



K

hông/아니요



  • Tiêu chảy/설사

C

ó/



K

hông/아니요



Ngày nhập cảnh/입국날짜:........../........./201.... Người khai ký tên/신고자서명:......................




HƯỚNG DẪN/안내문

Anh/chị mang theo HƯỚNG DẪN này để làm thủ tục nhập cảnh và tự theo dõi sức khỏe

여행자는 본 안내문을 입국 심사와 본인의 건강 모니터링에 사용하세요.


  • Họ và tên (CHỮ IN HOA)/성명 (대문자로 표기):...................................................................................

  • Trong 14 ngày qua, Anh/chị đã đến/lưu trú hoặc từ quốc gia nào sau đây/지난 14일 동안 아래 국가에 방문/체류한 적이 있습니까?






쿠웨이트


예멘

바레인

레바논


랍 에미리트







타르


오만

요르단

한국

사우디 아라비아

기타.......................................







XÁC NHẬN CỦA KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ

보건검역소 직원의 확인

  • Vì sức khỏe của anh/chị và của cộng đồng nếu anh/chị thấy xuất hiện triệu chứng sốt/ho hoặc khó thở đề nghị liên hệ ngay với cơ quan kiểm dịch y tế tại cửa khẩu 본인 건강 및 주위 지역사회 건강을 보호하기 위해 열병/기침이나 호흡곤란 등과 같은 증상이 나타날 경우 입국심사를 받는 곳에 있는 보건검역소 또는 아래의 지역 보건당국을 접촉하시기 바랍니다.

  • Tel:..................................... Email:...................................

  • 긴급 전화번호: Tel (+84) 963851919,

Email kdytboyte@gmail.com;

  • 중동호흡기증후군 바이러스(MERS-CoV)에 관한 정보가 필요하시면 홈페이지 http://www.vncdc.gov.vn에 참고하세요.


tải về 72.87 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©ru.originaldll.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương